Bantuan Biaya Berobat ke RSJ Sambang Lihum

Nama

Nomor Kartu Keluarga

Nomor Induk Kependudukan

Tempat lahir

Tanggal lahir

Jenis Kelamin Pilih ... Laki-laki Perempuan

Agama Pilih ... Islam Kristen Hindu Budha Konghucu Lainnya

Alamat

RT

RW

Kelurahan / Desa

Kecamatan Pilih ... Kecamatan Aluh-Aluh Kecamatan Aranio Kecamatan Astambul Kecamatan Beruntung Baru Kecamatan Cintapuri Darussalam Kecamatan Gambut Kecamatan Karang Intan Kecamatan Kertak Hanyar Kecamatan Martapura Kecamatan Martapura Barat Kecamatan Martapura Timur Kecamatan Mataraman Kecamatan Paramasan Kecamatan Pengaron Kecamatan Sambung Makmur Kecamatan Simpang Empat Kecamatan Sungai Pinang Kecamatan Sungai Tabuk Kecamatan Tatah Makmur Kecamatan Telaga Bauntung

Kode Pos

Status Hubungan Dalam Keluarga Pilih ... Kepala Keluarga Suami Istri Anak Menantu Orang Tua Mertua Famili Lain

Berkas Persyaratan

Pilih file

* Silahkan upload file pdf, dengan semua persyaratan digabung jadi satu

Login

Kriteria

1. Setiap orang miskin di Daerah yang memiliki Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili dari Pambakal atau Lurah yang bertempat tinggal menetap dan terus menerus di Kabupaten Banjar dan belum terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan.
2. Orang miskin sebagaimana dimaksud pada poin1, di buktikan dengan surat keterangan miskin oleh Pambakal atau Lurah yang diketahui oleh Kecamatan.

Persyaratan

1. Fotokopi Kartu Keluarga Kabupaten Banjar (Terbaru)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Banjar
3. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Pembakal yang diketahui Camat, Puskesos dan Supervisor/Fasilitator Kecamatan
4. Surat Rujukan dari Puskesmas
5. Surat Rawat Inap dari Rumah Sakit
6. Foto Rumah (Depan, Samping dan Belakang)
7. Materai 10.000

Keterangan

Kelengkapan persyaratan di foto atau scan (hasil foto atau scan harus jelas) dan digabungkan menjadi satu file dengan format PDF.